Pflegegrad beantragen: Ein Anruf bei der Pflegekasse genügt

So geht der Anruf

1. Nummer heraussuchen: die Service-Nummer der Krankenkasse der Person, die Hilfe braucht. Sie steht auf Schreiben der Kasse und auf ihrer Website. Bei jeder Krankenkasse gibt es eine Pflegekasse (§ 46 SGB XI); Sie rufen also dieselbe Kasse an.
2. Bereitlegen: die Versichertenkarte der Person (für die Versichertennummer), ihr Geburtsdatum, Stift und Papier.
3. Sagen, dass Sie einen Antrag stellen. Der Satz unten passt für fast jeden Fall; lassen Sie weg, was nicht zutrifft.
4. Aufschreiben: Datum, Uhrzeit und den Namen der Person am Telefon. Bitten Sie um eine schriftliche Bestätigung des Antrags; damit können Sie später das Datum belegen.

Mit der Frage nach der Ansprechperson stoßen Sie an, was die Kasse ohnehin muss: Gleich nach einem ersten Antrag bietet sie einen Beratungstermin an, der spätestens 2 Wochen nach dem Antrag stattfindet, auf Wunsch bei Ihnen zu Hause, oder einen Gutschein für eine Beratungsstelle (§ 7b SGB XI). Die Beratung kann Angehörige einbeziehen (§ 7a).

Geht der Antrag auch schriftlich oder online?

Ja. Das Verfahren ist an keine bestimmte Form gebunden (§ 9 SGB X); ein formloser Brief, ein Fax oder das Online-Postfach Ihrer Kasse gehen genauso. Für jeden Weg gilt: Sie sollten belegen können, wann der Antrag eingegangen ist.

Nach dem Krankenhaus: schneller begutachtet, mit Übergang

Liegt die Person im Krankenhaus oder in einer Reha, stellen Sie den Antrag noch dort und sagen Sie dazu, dass die Versorgung nach der Entlassung geklärt werden muss. Dann findet die Begutachtung unverzüglich in der Klinik statt, spätestens am 5. Arbeitstag nach Eingang des Antrags. Dasselbe gilt im Hospiz und bei ambulanter Palliativversorgung (§ 18a Absatz 5 SGB XI).

• Erst die Eilentscheidung, dann die volle Begutachtung. In der Klinik muss die Empfehlung des Gutachters zunächst nur feststellen, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und ob sie mindestens für Pflegegrad 2 reicht. Die vollständige Begutachtung wird nachgeholt (§ 18a Absatz 7); die Kasse entscheidet nach der Eilempfehlung unverzüglich (§ 18c Absatz 1).
• Der Sozialdienst der Klinik hilft. Zur Krankenhausbehandlung gehört ein Entlassmanagement, das auch die nötigen Leistungen der Pflegeversicherung umfasst (§ 39 Absatz 1a SGB V).
• Kurzzeitpflege als Übergang. Geht es zu Hause noch nicht, gibt es Kurzzeitpflege. Ist noch kein Pflegegrad 2 bis 5 festgestellt und reicht häusliche Krankenpflege nicht aus, zahlt sie für eine Übergangszeit die Krankenkasse (§ 39c SGB V). Ab Pflegegrad 2 zahlt die Pflegekasse Kurzzeit- und Verhinderungspflege aus einem gemeinsamen Betrag von bis zu 3.539 € im Jahr (§ 42a SGB XI). Kommt die Person direkt aus Klinik oder Reha in die Kurzzeitpflege, muss die vollständige Begutachtung spätestens am 10. Arbeitstag nach Beginn der Kurzzeitpflege dort stattfinden (§ 18a Absatz 7).
• Pflegebett und Hilfsmittel. Empfiehlt der Gutachter ein Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel, etwa ein Pflegebett, gilt die Empfehlung als Antrag, wenn Sie zustimmen (§ 18b Absatz 3). Was schon zur Entlassung nötig ist, organisiert der Sozialdienst.
• Wenn Sie arbeiten: Um die Pflege in einer akuten Lage zu organisieren, dürfen Sie bis zu 10 Arbeitstage der Arbeit fernbleiben (§ 2 Pflegezeitgesetz), wenn es sich um einen nahen Angehörigen handelt. Zahlt der Arbeitgeber in dieser Zeit keinen Lohn, gibt es Pflegeunterstützungsgeld als Ausgleich, für bis zu 10 Arbeitstage im Jahr (§ 44a SGB XI).
• Pflegezeit oder Familienpflegezeit: Haben Sie beim Arbeitgeber Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart und wird die Person zu Hause ohne Palliativversorgung gepflegt, muss die Begutachtung binnen 10 Arbeitstagen stattfinden (§ 18a Absatz 6).

Den Pflegegrad für die Zeit nach der Entlassung können Sie mit dem Pflegegrad-Rechner für Ihre Lage einschätzen; nötig ist das für den Antrag nicht.

Warum der Monat des Antrags zählt

Die Pflegekasse zahlt ab dem Antrag, frühestens ab dem Tag, an dem die Voraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag erst in einem späteren Monat gestellt als dem, in dem die Pflegebedürftigkeit begann, zahlt sie ab dem Beginn des Antragsmonats (§ 33 Absatz 1 SGB XI). Monate davor holt niemand nach.

Unsicher, ob es reicht? Den Antrag können Sie trotzdem stellen. Ob ein Pflegegrad vorliegt, entscheidet die Kasse nach der Begutachtung; vorher schätzen Sie es mit dem Pflegegrad-Rechner selbst ein.

Für Mutter, Vater oder Partner beantragen

Den Antrag stellt die Person, die Hilfe braucht, oder jemand, den sie bevollmächtigt. Gegen ihren Willen geht es also nicht; reden Sie vorher mit ihr. Die Vollmacht muss nur auf Verlangen der Kasse schriftlich nachgewiesen werden (§ 13 SGB X): Sie können also anrufen und die Vollmacht nachreichen. Eine bestimmte Form schreibt das Gesetz nicht vor; manche Kassen haben einen eigenen Vordruck, sonst genügt ein kurzes Schreiben, das die Person unterschreibt.

Kann die Person gerade nicht unterschreiben, etwa nach einem Schlaganfall, rufen Sie trotzdem an und schildern Sie die Lage; fragen Sie die Kasse, was sie in diesem Fall braucht. Kann die Person ihre Angelegenheiten wegen Krankheit auf Dauer nicht mehr selbst regeln, etwa bei fortgeschrittener Demenz, und gibt es keine Vorsorgevollmacht, bestellt das Betreuungsgericht eine rechtliche Betreuung, wenn sie nötig ist (§ 1814 BGB). Der Sozialdienst der Klinik und die Pflegeberatung helfen dabei. Hat die Person eine rechtliche Betreuerin oder einen Betreuer für Gesundheit oder Behörden, kann diese oder dieser den Antrag in ihrem Namen stellen (§ 1823 BGB).

Eine ärztliche Bescheinigung verlangt das Gesetz für den Antrag nicht (§ 33 SGB XI). Mit Ihrer Einwilligung holt der Gutachter Auskünfte beim Hausarzt ein (§ 18a Absatz 9).

Was die Pflegekasse fragt

Der Anruf zählt als Antrag und legt das Datum fest. Danach schickt die Kasse in der Regel einen Vordruck, den Sie in Ruhe ausfüllen; wo es Vordrucke gibt, sollen sie benutzt werden (§ 60 SGB I). Wer den Vordruck lieber vorher hat, sucht auf der Website der eigenen Kasse nach „Antrag Pflegeleistungen“. Stellvertretend haben wir das Antragsformular der Knappschaft gelesen; andere Kassen haben eigene Vordrucke, die wir nicht einzeln verglichen haben. Gefragt wird dort:

• ob es ein erster Antrag ist oder eine Höherstufung, und eine Kontaktperson mit Telefonnummer für den Begutachtungstermin;
• welche Leistung: Pflegegeld (Angehörige oder Bekannte pflegen), Pflegesachleistung (ein Pflegedienst pflegt), Tages- oder Nachtpflege oder ein Heim;
• wer pflegt, mit Anschrift, und ob ein Pflegedienst oder eine Einrichtung beteiligt ist;
• ob die Person im Hospiz ist oder palliativ versorgt wird, ob ein Arbeitsunfall vorliegt, ob es schon Leistungen anderer Stellen oder Beihilfe gibt;
• die Bankverbindung für das Pflegegeld;
• ob es eine Betreuung oder Vollmacht gibt, mit Kopie;
• Name des Hausarztes; mit Ihrer Unterschrift entbinden Sie die behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht.

Ärztliche Unterlagen wie Entlassungsberichte sollen Sie für den Besuch des Gutachters bereithalten. Was dabei hilft, steht unter Begutachtung zum Pflegegrad. Welche Leistung passt, entscheiden Sie nicht endgültig im Formular; die Pflegeberatung hilft dabei.

Bei welchen Krankheiten gibt es einen Pflegegrad?

Eine Liste von Krankheiten gibt es nicht. Es zählt, wie selbständig jemand im Alltag ist: ob die Person sich bewegen, waschen, anziehen, essen kann, ob sie sich zurechtfindet, mit ihren Medikamenten klarkommt und ihren Tag gestalten kann. Die Einschränkung muss voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen (§ 14 SGB XI). Vergesslichkeit und Verwirrtheit zählen mit, nicht nur der Körper: Zwei der sechs Bereiche fragen nach Denken, Verständigung und Verhalten. Bei beginnender Demenz können dort Punkte zusammenkommen, auch wenn der Körper noch gut mitmacht.

Wer für sich selbst beantragt, sagt am Telefon dasselbe; „die Person“ sind dann Sie. Schwankt Ihr Zustand stark, etwa bei MS oder Parkinson, schreiben Sie schon jetzt gute und schlechte Tage auf. Wie die Begutachtung das bewertet, steht unter schlechte Tage bei der Begutachtung.

AOK, TK, Barmer, DAK oder privat: Wohin geht der Antrag?

Immer an die Pflegekasse der eigenen Krankenkasse; ob AOK, Techniker, Barmer, DAK oder eine andere Kasse, ändert nur die Telefonnummer und den Vordruck. Pflegegrade, Begutachtung und gesetzliche Leistungen stehen im Elften Buch Sozialgesetzbuch und gelten für alle Pflegekassen gleich.

Privat versichert: Der Antrag geht an die private Pflegeversicherung. Sie muss dieselben Maßstäbe anlegen wie die gesetzliche, für die Pflegebedürftigkeit wie für den Pflegegrad (§ 23 Absatz 6 SGB XI). Auch die Zusatzzahlung bei einem verspäteten Bescheid gilt dort (§ 18c Absatz 5).

Was nach dem Antrag passiert

1. Innerhalb von 3 Arbeitstagenbeauftragt die Kasse den Medizinischen Dienst oder einen anderen unabhängigen Gutachter (§ 18 SGB XI).
2. Gleich nach dem Antragbietet sie einen Beratungstermin an, der spätestens 2 Wochen nach dem Antrag stattfindet, oder schickt einen Beratungsgutschein (§ 7b).
3. Vor dem Terminbekommen Sie Datum, ein Zeitfenster von höchstens zwei Stunden und den Namen des Gutachters oder eine andere Kennung mitgeteilt (Begutachtungs-Richtlinien, Kapitel 3.2.2.1). Wie Sie sich vorbereiten: Begutachtung zum Pflegegrad.
4. Spätestens 25 Arbeitstage nach dem Antragkommt der Bescheid, zusammen mit dem Gutachten. Ist er zu spät, zahlt die Kasse 70 € für jede begonnene Woche, außer sie hat die Verspätung nicht zu vertreten (§ 18c SGB XI).
5. Bescheid zu niedrig?Dann haben Sie einen Monat Zeit (§ 84 SGG): Widerspruch gegen den Pflegegrad.

Mit welchem Betrag Sie bei welchem Pflegegrad rechnen können: Pflegegeld bei Pflegegrad 2 bis 5 von 347 € bis 990 € im Monat (§ 37 SGB XI); die ganze Übersicht steht auf der Seite des Pflegegrad-Rechners.