Begutachtung zum Pflegegrad: Ablauf und Vorbereitung

So läuft der Termin ab

1. AnkündigungSie erfahren vorher das Datum mit einem Zeitfenster von höchstens zwei Stunden, die voraussichtliche Dauer, den Namen und Beruf der Gutachterin oder des Gutachters und den Grund des Besuchs. Zugleich werden Sie gebeten, Unterlagen bereitzulegen (Begutachtungs-Richtlinien, Kapitel 3.2.2.1).
2. Besuch zu HauseDie Begutachtung findet in der Wohnung statt (§ 18a Absatz 2 SGB XI); im Pflegeheim dort, im Krankenhaus oder in der Reha in der Klinik. Wer den Besuch verweigert, riskiert, dass die Kasse die Leistungen ablehnt. Es kommt eine Pflegefachperson oder ein Arzt (§ 18a Absatz 10). Bei privat Versicherten beauftragt die private Pflegeversicherung den Gutachter.
3. GesprächZuerst geht es um die Lage aus Ihrer Sicht: welche Erkrankungen, seit wann, was sich verändert hat. Schwankungen im Befinden und Belastungen der Pflegenden werden ausdrücklich erfragt (Richtlinien, Kapitel 5.5.2).
4. Die sechs BereicheDie Gutachterin fragt und lässt sich zeigen, wie die Person sich bewegt, sich zurechtfindet, wie sie sich verhält, sich versorgt, mit Krankheit und Behandlung umgeht und ihren Tag gestaltet. Haushalt und Wege außer Haus werden auch erfasst, zählen aber nicht für den Pflegegrad (§ 18a Absatz 3).
5. EmpfehlungenDas Gutachten enthält auch Empfehlungen, etwa für Reha, Hilfsmittel oder Umbauten in der Wohnung. Empfohlene Hilfsmittel gelten mit Ihrer Zustimmung als beantragt (§ 18b SGB XI).
6. DanachDas Gutachten geht an die Pflegekasse; sie entscheidet und schickt Ihnen Bescheid und Gutachten (§ 18c Absatz 2).

Liegt die Person im Krankenhaus oder in der Reha und muss die Versorgung danach geklärt werden, findet die Begutachtung spätestens am 5. Arbeitstag nach dem Antrag in der Klinik statt. Diese Eil-Begutachtung klärt zunächst nur, ob Pflegebedürftigkeit und mindestens Pflegegrad 2 vorliegen; die vollständige Begutachtung wird nachgeholt (§ 18a Absatz 7). Wie Sie das beim Antrag anstoßen: Pflegegrad beantragen nach dem Krankenhaus.

Wer dabei sein sollte

• Die Person, die pflegt. Die Richtlinien sagen, die Pflegeperson solle bei der Begutachtung dabei sein. Der Medizinische Dienst rät selbst dazu: Pflegebedürftige stellen ihre Fähigkeiten in der Begutachtung manchmal besser dar, als es tatsächlich ist (Medizinischer Dienst Bund).
• Jemand ihres Vertrauens. Die begutachtete Person darf sich beim Besuch von anderen Personen beistehen lassen (Richtlinien, Kapitel 3.2.2.3). Bevollmächtigte und Betreuer werden über den Termin benachrichtigt (Kapitel 3.2.2.1).
• Jemand, der übersetzt, wenn die Verständigung auf Deutsch schwerfällt. Dafür muss die begutachtete Person selbst sorgen, etwa über Angehörige oder Bekannte; scheitert die Verständigung, wird ein neuer Termin vereinbart (Kapitel 3.2.2.1 und 3.2.2.3).

Wenn sich die Person beim Termin besser darstellt

Viele wollen vor Fremden zeigen, dass sie noch alles schaffen. Das ist bekannt und vorgesehen; so gehen Sie vor:

1. Seien Sie dabei. Sie ergänzen, was die Person auslässt; Sie widersprechen ihr nicht, Sie beschreiben den Alltag aus Ihrer Sicht.
2. Bringen Sie Ihre Notizen mit und zeigen Sie sie der Gutachterin: eigene Aufzeichnungen und ein Pflegetagebuch gehören zu den Unterlagen, um die der Medizinische Dienst bittet (Kapitel 3.2.2.1).
3. Bitten Sie um ein Gespräch ohne die Person, wenn Sie etwas nicht vor ihr sagen wollen, etwa wie oft sie nachts unruhig ist. Die Gutachterin soll ein getrenntes Gespräch gegebenenfalls anbieten; wünscht die begutachtete Person es, soll es stattfinden (Richtlinien, Kapitel 5.5).
4. Abweichungen werden festgehalten. Sagen Sie etwas anderes als die Person, steht beides im Gutachten (Kapitel 5.5). Das Gutachten bekommen Sie mit dem Bescheid und können es prüfen.

Was bereitliegen soll

Mit der Ankündigung bittet der Medizinische Dienst, diese Unterlagen bereitzulegen, soweit es sie gibt (Richtlinien, Kapitel 3.2.2.1):

• Berichte von Pflegediensten oder anderen betreuenden Diensten
• ein Pflegetagebuch oder eigene Aufzeichnungen über die Pflege
• ärztliche Unterlagen, etwa Entlassungsberichte aus Krankenhaus oder Reha und Befunde
• die derzeitigen Medikamente, am einfachsten mit Medikamentenplan
• Gutachten und Bescheide anderer Sozialleistungsträger, etwa zur Schwerbehinderung

Der Gutachter darf mit Ihrer Einwilligung auch beim Hausarzt nachfragen (§ 18a Absatz 9).

Der Fragebogen des Medizinischen Dienstes

Manche Medizinischen Dienste schicken vor dem Termin einen Fragebogen oder bieten ihn online an. Er hilft dem Gutachter, sich vorzubereiten. Ob er verpflichtend ist, steht im Anschreiben. Der Medizinische Dienst Berlin-Brandenburg etwa schreibt, die Begutachtung finde auch ohne den Bogen statt, und es entstehe dadurch kein Nachteil. Unser Rat: Füllen Sie ihn aus, wenn es Ihnen gelingt, gern zusammen mit der Person, die den Alltag am besten kennt; die Notizen aus dem Vorbereitungsbogen weiter unten helfen dabei. Sind Sie unsicher, rufen Sie die Nummer im Anschreiben an.

Gute und schlechte Tage: was zählt

Die Begutachtung ist ein Besuch an einem einzigen Tag; bewertet wird trotzdem der Alltag. Für Menschen, bei denen es mal besser, mal schlechter geht, regeln die Begutachtungs-Richtlinien ausdrücklich (Kapitel 5.8.3):

„Bei manchen Personen kommen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit bei einer Aktivität zwar regelmäßig mindestens einmal wöchentlich aber nicht täglich vor oder sie treten in wechselnd starker Ausprägung auf. In diesen Fällen ist bei der Entscheidung zwischen ‚überwiegend selbständig‘ und ‚überwiegend unselbständig‘ auf die Gesamtheit dieser Aktivität im Wochenverlauf abzustellen."

Kommt eine Einschränkung mindestens einmal in der Woche vor, zählt also das Bild über die Woche, nicht der Tag des Besuchs. Das gilt für die Fragen nach der Selbständigkeit (Bewegen, Selbstversorgung, Alltag); bei Verhalten und bei Krankheit und Therapie zählt, wie oft etwas vorkommt. Darum lohnt es sich, ein bis zwei Wochen vor dem Termin aufzuschreiben, wobei Hilfe nötig war und wie oft. Bewertet wird, ob die Person die Handlung praktisch selbst durchführen kann; ob Angehörige oder ein Pflegedienst helfen, spielt dafür keine Rolle (Kapitel 5.8.3).

Wenn Sie selbst begutachtet werden

Schreiben Sie in den Tagen bis zum Termin auf, wobei Sie Hilfe brauchten und wie oft, auch wenn nur noch wenige Tage bleiben. Kommen Ihre Beschwerden eher in Schüben über Wochen, schildern Sie, wie oft und wie lange solche Phasen im letzten halben Jahr waren; nach dem Verlauf und nach Schwankungen fragt die Gutachterin ausdrücklich (Kapitel 5.5.2). Erschöpfung oder Konzentrationsprobleme sieht man nicht von außen: Beschreiben Sie, was dadurch im Alltag nicht mehr gelingt. Sie dürfen eine Person Ihres Vertrauens dazuholen.

Die Einschränkung muss voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen (§ 14 SGB XI), außer die verbleibende Lebenszeit ist voraussichtlich kürzer (Richtlinien, Kapitel 5.8.1). Eine Phase nach einer Operation, die absehbar vorbeigeht, reicht dafür in der Regel nicht; für die Übergangszeit gibt es andere Hilfen, etwa Kurzzeitpflege (Pflegegrad beantragen nach dem Krankenhaus).

Gibt es die Begutachtung auch am Telefon?

Nur in bestimmten Fällen, als strukturiertes Telefon- oder Videogespräch: bei einer Höherstufung oder einer Wiederholungsbegutachtung ab 14 Jahren (Richtlinien, Kapitel 7.1.2). Ausgeschlossen ist es bei der ersten Begutachtung, nach einem Widerspruch, bei Kindern und wenn zuletzt keine Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde. Und: Wollen Sie lieber persönlich zu Hause begutachtet werden, geht dieser Wunsch vor (§ 142a SGB XI).

Nach dem Termin: bis wann der Bescheid kommt

Die Pflegekasse muss Ihnen ihre Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilen. Schafft sie das nicht, zahlt sie 70 € für jede begonnene Woche, außer sie hat die Verspätung nicht zu vertreten oder die Person lebt schon mit mindestens Pflegegrad 2 im Pflegeheim (§ 18c Absatz 5 SGB XI). War nach 20 Arbeitstagen noch niemand zur Begutachtung da, muss die Kasse Ihnen mindestens 3 unabhängige Gutachter zur Wahl nennen, außer sie hat die Verzögerung nicht zu vertreten; Sie haben dann 1 Woche, sich zu entscheiden (§ 18 Absatz 3). Bei einer Eil-Begutachtung in Klinik oder Hospiz gilt die Zusatzzahlung auch, wenn die kurze Frist überschritten wird.

Mit dem Bescheid kommt das Gutachten, außer Sie haben das abgelehnt; Sie können es auch später noch anfordern (§ 18c Absatz 2). Legen Sie es neben Ihre eigenen Notizen. Liegt der Pflegegrad niedriger, als Sie erwartet haben, haben Sie einen Monat Zeit für einen Widerspruch gegen den Pflegegrad. Im Jahr 2022 wurde knapp jedes dritte Widerspruchsgutachten korrigiert (Medizinischer Dienst Bund).